Solicitud de Accidentes Personales

✅

¡Solicitud Enviada Exitosamente!

Su solicitud de accidentes personales ha sido procesada correctamente. Recibirá una respuesta en las próximas 24-48 horas hábiles.

Número de Solicitud: -

Solicitante: -

DNI: -

Cobertura: -

Empresa: -

Fecha: -

🛡️ Tipo de Cobertura

Transportista o referido: Accidentes personales, Vida y Sepelio

Chofer: Vida y Sepelio únicamente

Tipo de Cobertura *

El transportista prestará servicios para *

👤 Datos Personales del Solicitante

Apellido y Nombre *

DNI *

Fecha de Nacimiento *

Domicilio *

Piso

Departamento

Sucursal en la que presta servicio *

👥 Beneficiarios (mayores de 21 años)

Complete los datos de los beneficiarios que recibirán los beneficios en caso de siniestro. La suma de los porcentajes debe ser 100%.

N°	Beneficiario/s (Apellido y nombres)	DNI N°	%
1°
2°
3°
4°

✍️ Firma del Solicitante

Por favor, firme en el espacio a continuación: *

Haga clic y arrastre para firmar